为进一步加强校园安全管理，预防和减少校园欺凌事件的发生，营造健康、和谐、安全的育人环境，学校定期开展校园欺凌排查工作。为确保排查工作的系统性和有效性，特制定本《校园欺凌排查记录表》，用于记录和整理相关情况，便于后续跟踪与处理。

一、基本信息

| 项目 | 内容 |

|--------------|--------------------------|

| 排查时间 ||

| 排查地点 ||

| 排查人员 ||

| 记录人 ||

二、排查内容

1. 学生行为观察

- 是否有学生表现出情绪低落、焦虑、恐惧等异常心理状态；

- 是否存在学生之间言语侮辱、嘲笑、孤立等现象；

- 是否发现学生在课间或放学后有冲突、打架等情况。

2. 班级管理情况

- 班主任是否定期关注学生之间的关系；

- 是否有学生因被排挤而出现逃学、厌学等现象；

- 班级是否存在“小团体”、“帮派”等可能引发欺凌的组织形式。

3. 教师反馈信息

- 教师是否发现学生之间存在不正常交往行为；

- 教师是否对个别学生进行过心理疏导或行为干预；

- 教师对校园欺凌问题的认知和应对能力如何。

4. 家长沟通情况

- 是否有家长反映孩子在校受到欺凌；

- 家长是否配合学校进行相关教育和引导；

- 是否存在家校沟通不畅导致问题未被及时发现的情况。

三、问题描述与处理建议

| 序号 | 发现问题描述 | 处理建议 | 责任人 | 处理结果 |

|------|--------------|----------|--------|----------|

| 1|||||

| 2|||||

| 3|||||

四、备注

- 本表由各班级班主任负责填写，每周汇总至德育处；

- 对于发现的疑似欺凌行为，应及时上报并启动应急处理机制；

- 学校将根据排查结果，制定针对性的教育方案和改进措施。

五、附件（可选）

- 相关照片、视频资料（如需）；

- 学生谈话记录；

- 家长沟通记录。

通过持续开展校园欺凌排查工作，能够有效提升师生的安全意识和防范能力，为学生的健康成长保驾护航。希望全体教职工高度重视，积极配合，共同构建一个温馨、阳光、充满关爱的校园环境。