【门诊病历书写范文】门诊病历是医生在接诊过程中对患者病情、诊疗过程和处理意见的书面记录，是医疗质量的重要体现。一份规范、清晰、完整的门诊病历不仅有助于医生掌握患者的病情变化，也为后续诊疗提供参考依据。以下是关于“门诊病历书写范文”的总结与示例。
一、门诊病历的基本内容
门诊病历一般包括以下几个部分：
| 内容项 | 说明 |
| 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等 |
| 主诉 | 患者主要不适或症状及持续时间 |
| 现病史 | 详细描述当前疾病的发生、发展、治疗经过等 |
| 既往史 | 过去的疾病史、手术史、过敏史等 |
| 个人史 | 生活习惯、饮食、吸烟饮酒情况等 |
| 家族史 | 家族中是否有遗传性疾病或类似病史 |
| 体格检查 | 对患者进行的常规体格检查结果 |
| 辅助检查 | 实验室、影像学等检查结果 |
| 初步诊断 | 根据上述信息做出的初步判断 |
| 处理意见 | 包括用药建议、复查安排、生活指导等 |
二、门诊病历书写范文（示例）
患者姓名：李某某
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
就诊时间：2025年4月5日
1. 主诉
咳嗽、咳痰伴发热3天。
2. 现病史
患者3天前因受凉后出现咳嗽、咳黄痰，伴有低热（体温最高达38.2℃），无明显胸痛、呼吸困难。自行服用感冒药未见明显缓解，今来我院就诊。
3. 既往史
否认高血压、糖尿病等慢性病史；无重大手术史；无药物过敏史。
4. 个人史
吸烟史10年，每日约10支；偶有饮酒；饮食规律。
5. 家族史
父亲有高血压病史，母亲健康。
6. 体格检查
- 体温：37.8℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：16次/分
- 血压：120/80 mmHg
- 一般状态：神志清楚，精神稍差
- 呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音
- 心脏：心律齐，未闻及杂音
- 其他：无明显异常
7. 辅助检查
- 血常规：白细胞升高（12.5×10⁹/L）
- 胸片：未见明显肺炎征象
8. 初步诊断
急性上呼吸道感染
9. 处理意见
- 建议多饮水，注意休息
- 口服复方甘草片、头孢克肟胶囊
- 如症状加重或持续不退，及时复诊
- 注意监测体温变化
三、注意事项
1. 语言简洁明了：避免使用模糊不清的词汇，如“可能”、“大概”等。
2. 逻辑清晰：各部分内容应条理分明，便于查阅和理解。
3. 客观真实：记录应基于实际查体和检查结果，不得虚构或夸大。
4. 保护隐私：病历资料属于患者隐私，需妥善保管。
通过规范的门诊病历书写，不仅可以提高诊疗效率，还能有效保障医患双方的合法权益。希望本文能为临床医生提供一定的参考价值。
